从1个病例出发,学习如何治疗急性早幼粒

医脉通导读

急性早幼粒细胞白血病(APL)曾经是一个病死率极高的白血病亚型,王振义院士的开创性研究使其成为第一个可治愈的急性白血病亚型。遇到这种疾病,应怎样选择治疗方案呢?

病例详情

患者男,42岁,四肢自发性瘀斑持续2天,自发性鼻出血2小时。既往病史有胃食管反流症和过敏性鼻炎。用药史包括埃索美拉唑、氟替卡松鼻喷雾以及补充维生素D。

体格检查发现四肢和腹部出现不明显瘀斑。实验室检查显示白细胞计数为2.4×/μL,中性粒细胞13%,淋巴细胞32%,单核细胞1%,嗜酸性粒细胞0%,嗜碱性粒细胞0%和原始细胞54%。血红蛋白水平为10.3g/dL,血小板计数为20×/μl。凝血酶原时间为14.5s;国际标准化比率1.4;部分凝血活酶时间为27s;D-二聚体水平为2.μg/mL(13.82nmol/L);纤维蛋白原水平为68mg/dL(2μmol/L)。外周血涂片如图所示。

诊断:急性早幼粒细胞白血病(APL)

下一步?

A.全反式维甲酸(ATRA)

B.阿糖胞苷和柔红霉素化疗

C.进行骨髓活检

D.放置中心静脉导管替代血液制品

答案:A.全反式维甲酸(ATRA)

明确诊断的关键在于患者出现自发性瘀斑和出血,全血细胞计数和凝血异常,外周血涂片显示早幼粒细胞特征,如双叶核和嗜苯胺蓝胞浆颗粒,其中细杆状物质称为Auer小体。虽然骨髓活检在诊断中也非常重要,但一旦怀疑APL,应与血液科医师商讨予以ATRA治疗。ATRA能使早幼粒细胞分化,减轻早期出血性死亡风险。根据不同表现,有些患者可能需要接受化疗,如果出血凝血功能异常,患者可能还需进行血小板或冷凝蛋白输注。而放置中心静脉导管应针对凝血功能正常的患者,因为很可能导致难以控制的出血。

APL的治疗

近二十年来,由于全反式维甲酸(ATRA)及砷剂的临床应用,APL已成为可以治愈的白血病之一。APL易见于中青年人,平均发病年龄为39岁。

1诱导治疗按危险度(WBC、PLT)分层

▲低/中危组:诱导治疗前外周血WBC≤10×/L,低危组:PLT>40×/L,中危组:PLT≤40×/L。

方案包括:

①ATRA+柔红霉素(DNR)或去甲氧柔红霉素(IDA);

②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物;

③ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。

▲高危组:诱导前外周血WBC>10×/L。

方案包括:

①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物;

②ATRA+蒽环类药物;

③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷(Ara-C)。

▲药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整)

ATRA:20mg·m-2·d-1口服至完全缓解(CR);亚砷酸:0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注(静滴)至CR(28~35d);口服砷剂:60mg·kg-1·d-1口服至CR;IDA:8~12mg·m-2·d-1静脉注射,第2、4、6或第8天;DNR:25~45mg·m-2·d-1静脉注射,第2、4、6或第8天;Ara-Cmg·m-2·d-1静脉注射,第1~7天。化疗起始时间:低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始,高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。

▲诱导阶段评估

ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间,在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此,骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行,此时,细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。

2APL初始诱导治疗失败患者的治疗

▲ATRA联合蒽环类药物失败者

①亚砷酸或口服砷剂再诱导;

②临床研究;

③异基因造血干细胞移植。

▲ATRA+亚砷酸或口服砷剂±蒽环类药物失败者

①临床研究;

②异基因造血干细胞移植。

3APL缓解后巩固治疗

建议根据危险分层进行治疗。

(一)ATRA联合蒽环类药物达到CR者

▲低/中危组

ATRA+蒽环类药物×3d,共2个疗程。

▲高危组

(1)ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×7d,共2~4个疗程。

(2)ATRA+高三尖杉酯碱(HHT)2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g/m2每12h1次×3d,1~2个疗程。

以上方案ATRA用法为20mg·m-2·d-1×14d。

(二)ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者

▲ATRA+亚砷酸×28d,共巩固治疗6~8个疗程或ATRA+亚砷酸×14d,共巩固治疗12~16个疗程。

▲以蒽环类为主的化疗:蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×5d,共3个疗程(备注:以ATRA+口服砷剂达到CR者的缓解后巩固治疗,依据JClinOncol年发表的中国多中心临床研究)。

▲亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1,每周5d,共4周,间隔4周,共4个循环周期,ATRA45mg·m-2·d-1,共14d,间隔14d,共7个循环周期,结束治疗(备注:ATRA+亚砷酸达到CR者的缓解后巩固治疗,依据NEnglJMed,Lo-CocoF,etal)。

巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗;融合基因阳性者4周内复查,复查阴性者进入维持治疗,复查阳性者

按复发处理。

4APL化疗方案CR患者的维持治疗

建议根据危险分层进行治疗。

▲低/中危组

①ATRA:20mg·m-2·d-1×14d,间歇14d(第1个月);亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d(第2~3个月)或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d(第2个月);完成5个循环周期。

②ATRA:20mg·m-2·d-1×14d,间歇14d(第1个月);口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d(第2~3个月);完成8个循环周期(2年)(备注:以口服砷剂达到CR的APL患者,需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究)。

▲高危组

①ATRA:20mg·m-2·d-1×14d,间歇14d(第1个月);亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d(第2~3个月)或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d(第2个月);甲氨蝶呤(MTX)15mg/m2,每周1次,共4次或6-巯基嘌呤(6-MP)50mg·m-2·d-1共2~4周(第3个月);完成5个循环周期。

②ATRA:20mg·m-2·d-1×14d,间歇14d(第1个月);口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d(第2~3个月);完成8个循环周期(2年)(备注:以口服砷剂达到CR的APL患者,需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究)。

2年内每3个月应用PCR检测融合基因,融合基因持续阴性者继续维持治疗,融合基因阳性者4周内复查,复查阴性者继续维持治疗,确实阳性者按复发处理。

5治疗后患者随访

完成维持治疗后患者第1年建议每3~6个月进行1次融合基因检测,第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因持续阴性者,继续观察;融合基因阳性者,4周内复查阴性者进入维持治疗阶段,复查阳性者按复发处理。

对于长期生存患者随访中应







































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